违规施工致一死！广东通报一起分布式光伏项目坍塌事故报告

日前，广东韶关市仁化丹霞街道16MW分布式光伏发电项目施工“4·10”一般坍塌事故调查报告公布，这起事故造成1人死亡，直接经济损失230万元。

事故发生后，仁化县委、县政府高度重视，县委、县政府领导同志先后作出指示，要求认真查明事故原因，依法依规严肃处理，县相关单位成立“4·10”一般坍塌事故调查组。

经调查认定：仁化丹霞街道16MW分布式光伏发电项目施工“4·10”事故是施工单位违规实施危险性较大的分部分项工程施工，3名作业人员违规作业，导致洞坑边坡坍塌埋人事故，属于一般生产安全责任事故。

事故原因分析 

（一）直接原因

顶管班违规实施危险性较大分部分项工程（危大工程）[]，在冲（堆）积黏土丰水地质地段开挖洞坑，东、西两侧临水且洞坑深度超越水体水面，留设的隔水土壤柱厚度不足，洞坑既不放坡也不支护，坑内形成高陡边坡，其四周边坡角远远大于边坡土壤的自然安息角，3名从业人员操作错误、忽视安全、忽视警告在光照度不足的情况下冒险进入危险场所（坑内）作业，必要的安全带、安全绳劳动防护用品缺失，土壤在自重力、水流渗透、侧水压力、挖掘机自重及挖出的土壤自重等因素综合作用下，致洞坑边坡坍塌将张某福压埋窒息死亡。

（二）间接原因

1.鑫*康公司安全生产主体责任不落实，顶管班无明确的班组管理组织架构及从业人员岗位责任制，无相关操作规程等安全生产规章制度。

2.鑫*康公司安全管理不到位：未将劳务分包顶管班纳入公司安全管理体系，日常工作以包代管、包而不管，事发洞坑当日13时开挖，19时43分发生事故，公司管理人员不知情。

3.鑫*康公司安全生产教育培训不到位，未对新进场5名顶管班从业人员进行三级安全生产教育培训。

4.顶管班在没有洞坑专项施工方案[]的情况下，违规实施洞坑开挖“危大工程”，施工行为违规冒险蛮干，人员安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足。

事故发生经过及事故现场情况

4月10日9时许，顶管班在顶管作业过程中，钻机司机王某祥发现扭矩表无扭力初步判断是顶管机的钻杆发生断裂，检查后推测断钻杆位置在距离钻机90m-100m的鱼(水）塘与河道（灌溉渠）之间的黏土坝体（以下简称塘坝）底下，顶管班5人现场商议解决办法，高某岭提出在塘坝中间采用挖掘机挖掘洞坑的方法将断钻杆取出。12时14分，王某祥打电话给欧瑞公司项目部的杨国冬要求派挖掘机过来挖坑施工，约13时第一台挖掘机（神钢牌自重20吨，司机：蔡某杰）到达现场，开始在塘坝中间挖掘洞坑作业，14时第一台挖掘机因故离开作业现场。后来高某岭打电话联系到另一台挖掘机，约17时30分第二台挖掘机(神钢牌自重20吨，司机：张某)到场，此时张某目测洞坑长约4.5m、宽约3.5m、深约4.0m，靠鱼塘这边洞坑边坡角约100°（倒坡、内陷所至），靠河渠这边坡大体垂直，南、北边边坡角约80°，坑内已出现塌陷，坡壁渗水，坑内有积水，洞坑深度已越过东、西侧河渠、鱼塘的水面。18时第二台挖掘机接续挖掘洞坑，加深1m多，19时10分许坑底露出断钻杆，现场负责人高某岭指挥挖掘机削除洞坑四周因内陷导致倒坡的上部黏土，后停止挖掘作业，此时塘坝中的洞坑东、西两侧与河渠、鱼塘水体的隔水黏土柱大约1.0m，洞坑南、北边坡角约80°，东、西两侧约85°，现场负责人高某岭安排工人下坑拆钻杆，因楼梯下不去，采用挖掘机机斗送人下坑，先后将高某红、高某臣、张某福三人送入洞坑拆钻杆，19时43分许，洞坑西、南侧边坡先后坍塌，西侧塌方未压到人，南侧边坡塌方的黏土将张某福脖子以下身体压埋，仅露出头和2个向上举的下手臂，体位：近跪立状、脸朝西北方向。在旁的高某红、高某臣在挖掘机机斗的掩护下(东侧也现滑坡预兆，司机用挖掘机机斗顶撑）急忙用手刨土，后又用吊带欲把张某福拉出来，均未成功，洞坑内持续渗水、塌方，不到20分钟水、黏土将张某福完全埋没。

事故现场应急救援处置情况

事故发生后，顶管班组人员19时44分电话报告*瑞公司项目部，现场洞坑边坡塌方有施工人员被土体掩埋，情况危急，急需增派人员、设施救援。*瑞公司协同*庆公司、鑫*康公司立即启动应急响应，安排*瑞公司郑某红、*庆公司罗某华、鑫*康公司谭某军赶赴事故现场实施救援。项目部管理人员于20时08分许拨打公安、消防救援机构和医疗机构电话求助，消防于20时26分抵达现场，21时30分左右公安、发改、应急、街道、村委会及医院等相关单位领导及工作人员陆续到达事故现场，期间又发生2次较大的边坡坍塌，此时已看不到被埋人员，因救援需要施工单位购买水泵抽排鱼塘积水，20时46分，2名消防救援人员乘挖掘机下至事故位置徒手清理，约15分钟后发现被困者左手，由于周边泥土坍塌，救援人员被迫撤出，后续泥土再次将被困者埋没，需经多番下放救援人员清理黏土，但因洞坑不断渗水、泥土松软滑坡影响救援，救援被迫暂停。23时许采用挖掘机清理积水、黏土后救援人员进入洞坑继续实施救援，仍因洞坑渗水、泥土松软受阻，水泵也因管道故障无法排水，多次实施救援无果，11日1时30分许，鉴于被埋人员已无生还的可能，夜晚实施救援不安全，以及洞坑不断渗水、边坡继续坍塌风险高，救援指挥中心决定中止救援，县发改、公安等部门安排工作人员值守。

11日9时许，仁化县委、县政府调派消防救援机构等更多救援力量进入事故现场，县委书记陈夏广、副县长黄恒超等领导现场指挥，县应急管理局综合救援队安装水泵继续抽排鱼塘积水、县水务局安排上游水库暂停放水以降低洞坑东边河渠水位，县住建管理局提供救援技术指导，采取在洞坑北、南边各布置1台挖掘机对洞坑实施放坡、扩大救援作业面、消除坍塌风险等措施，采用机械与人工清理方式寻找被困者张文福。11时50分许找到张某福，人工清理其身体周边泥土，14时50分将张某福抬出洞坑，证实已死亡。随后根据县领导指示对塘坝洞坑实施泥土回填、恢复原状工作，救援工作结束。

事故善后情况

4月14日，事故单位与受害者家属达成赔付和谅解协议，赔付完毕后受害者遗体火化，家属情绪较为稳定，于当天离开仁化县回河南家乡，事故未对社会造成其它不良影响。